El funcionario que solicite hacer uso de esa licencia efectuará el pedido en la dependencia donde desempeña tareas, correspondiendo al Responsable de Parte o Unidad el ingreso de dicha solicitud debiendo constar los siguientes datos:

a) nombre y cédula de identidad del funcionario, indicando el parentesco que lo vincula al enfermo debidamente individualizado;

b) lugar preciso donde es asistido dicho familiar;

c) fecha a partir de la cual solicita licencia el funcionario.

d) razón por la cual el funcionario se ve impedido de concurrir al desempeño de sus funciones.